INTERVIEW Найля Жумашева 1 июня, 2016 08:00

Мужское бесплодие: Вы будете папой!

Мужское бесплодие: Вы будете папой!
Фото: Тимур Батыршин
Еще пару десятков лет назад тема мужского бесплодия была запретной. Испокон веков вся вина за отсутствие потомства полностью перекладывалась на женщину. Сильный, здоровый, сексуально активный мужчина никак не хотел признавать свое бессилие в этом вопросе, и обществом это активно поддерживалось. Сегодня ситуация поменялась, и статистика откровенно заявляет: «вина» за бездетность между супругами разделяется поровну.

Да, ситуация поменялась. Об этом свидетельствует не только статистика, но и множество медцентров, занимающихся этой проблемой. Один из самых крупных — алматинский Институт репродуктивной медицины, где работает наш сегодняшний собеседник, врач-андролог, реконструктивно-пластический хирург Чингиз Аскарович Нугманов. Он рассказал нам, кто такой врач-андролог, какие факторы вызывают мужское бесплодие, насколько эффективно его лечение, и даже показал святая святых — банк спермы и лабораторию искусственного оплодотворения.


Чингиз Нугманов
Чингиз Нугманов

VOX: Чингиз Аскарович, чем занимается врач-андролог и чем он отличается от уролога?

— Андрология — это субспециальность урологии, то есть ее подразделение. Она занимается мужской сексуальной и репродуктивной системой. По сути, отличие от урологии только в том, что мы не занимаемся почками. Урология уделяет больше внимания мочевыделительной системе, а мы — репродуктивной и сексуальной, а в эту зону входит довольно много органов. «Андрос» в переводе с греческого означает «мужчина». «Адрос» и «логос» — то есть наука о мужчинах.

VOX: Что делают андрологи Института репродуктивной медицины?

— Большей частью мы занимаемся трудностями по достижению беременности, то есть проблемами репродуктивной системы, а также сексуальной дисфункцией — проблемами с потенцией. Проще говоря, все, что ниже пояса — наша область. И плюс генитальная хирургия: врожденные аномалии, травматические последствия и самая сложная категория — операции по перемене пола. Пожалуй, мы делаем больше ста видов операций. Казалось бы, паховая область маленькая, но на самом деле очень много хирургических болезней и, соответственно, лечебных мероприятий. Но основное наше направление — это лечение мужского бесплодия.

Каждая шестая пара имеет те или иные трудности с достижением беременности. Это довольно много — 15% всей популяции. И факторы мужского и женского бесплодия разделились примерно поровну...

— Статистика общеизвестна: что по миру, что у нас — примерно одинаковые цифры. Каждая шестая пара имеет те или иные трудности с достижением беременности. Это довольно много — 15% всей популяции. И факторы мужского и женского бесплодия разделились примерно поровну: на 50% виноваты женские болезни, на 50% — именно мужская репродуктивная система. То есть работы у нас непочатый край.

VOX: Насколько часто мужчины обращаются к врачу с проблемой бесплодия?

— Как правило, к нам приходят пары, которые не могут самостоятельно забеременеть. И мы начинаем вести их двоих параллельно. Супругу отправляем к гинекологу-репродуктологу, а муж обследуется у нас. И мы выявляем причину. Весь процесс начинается с рутинного анализа — спермограммы. Спермограмма — это анализ семени, анализ эякулята, который показывает его качество и возможность мужчины получить свое биологическое потомство. Из этого анализа многое становится понятно, есть ли проблемы у мужчины.

VOX: Кто в этих парах инициатор похода к врачу? Чаще всего, наверное, супруга?

— В основном, да. Как правило, чаще всего женщины приводят своих мужей на обследование. Издревле так сложилось, что бесплодие обычно списывалось именно на женщин. В культуре как-то осело это мнение, что виновата жена, и мужчины крайне редко самостоятельно идут сдавать даже такой анализ, как спермограмму. Некоторых пациентов мы называем «понятыми», потому что их сюда приводят за ручку. И даже если жена знает, что у нее есть проблемы, в любом случае мы мужчину тоже смотрим — ведь 50% успеха заложено и в мужских гаметах.

Вообще низкое качество спермы — это чаще всего следствие ухудшения общего здоровья пациента. То есть это не просто проблема с яичками, как фабриками по производству сперматозоидов. Тут проблема более системная.


Спермограмма
Спермограмма

VOX: Первый этап — сдача анализа. Как дальше проходит процесс обследования и лечения?

— Если мы видим у пациента какие-то проблемы по спермограмме, мы начинаем искать причину снижения качества этого анализа. Какие проблемы вызвали снижение этих результатов, нам предстоит уточнить углубленной диагностикой. Мы смотрим его половые гормоны, изучаем яички, и не только. Вообще низкое качество спермы — это чаще всего следствие ухудшения общего здоровья пациента. То есть это не просто проблема с яичками, как фабриками по производству сперматозоидов. Тут проблема более системная. Бесплодие могут вызвать тяжелые нарушения внутренних органов или, к примеру, сахарный диабет, который мы выявляем достаточно часто. Приходит тучный пациент, который, как правило, за здоровьем не следит, ходит и не знает, что у него целый комплекс тяжелых нарушений, среди которых диабет, метаболические проблемы. И уже из-за этого вытекающая проблема — бесплодие плюс еще и сексуальная дисфункция. Мы находим эти болезни, лечим диабет, снижаем сахар, и спермограмма у такого пациента улучшается.

VOX: Бывает ли психологическое бесплодие?

— Психогенное бесплодие, если мы говорим о мужском факторе — мое мнение — это миф. Хотя мы никогда не сможем это ни подтвердить, ни опровергнуть. Но совершенно точно существует психогенная эректильная дисфункция. Вообще мозг — это самый главный орган в сексе, а не то, что многие подумали. И от головного мозга очень сильно зависит механизм эрекции, либидо и длительность коитуса. К нам часто обращаются пары, которые не могут забеременеть не из-за того, что у них плохие анализы, а из-за того, что нет частоты половых сношений. Об этом они зачастую умалчивают, и нам приходится выпытывать эту информацию. Узнаем, спрашиваем, как часто бывают половые контакты; знает ли супруга, когда наступает период овуляции, потому что это самые благоприятные дни для зачатия. И вот таким путем мы выясняем, что, оказывается, иногда у супруга просто нет эрекции. Решаем эту проблему, и пары беременеют.

К плачевным последствиям приводит низкая гигиеническая грамотность, особенно на селе, в аулах, где люди не знают, что, если, к примеру, появились выделения, то это надо быстро вылечить. Потому что пациент, проходивший неделю с нелеченным гонорейным уретритом, как правило, получает осложнения на яички...

VOX: Что чаще всего вызывает мужское бесплодие?

— Очень много факторов, список большой. Но на первом месте все-таки стоят инфекционно-воспалительные заболевания. К плачевным последствиям приводит низкая гигиеническая грамотность, особенно на селе, в аулах, где люди не знают, что, если, к примеру, появились выделения, то это надо быстро вылечить. Потому что пациент, проходивший неделю с нелеченным гонорейным уретритом, как правило, получает осложнения на яички; этот гной склеивает выходы сперматозоидов в каналы, и в итоге мужчина получает полное отсутствие сперматозоидов. У нас очень много таких пациентов. Как я уже сказал, большей частью это жители аулов, районов, где, помимо прочего, еще и плохой доступ к медуслугам. В таких случаях уже приходится тяжелую артиллерию подключать — хирургию, микрохирургию, ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение — прим. авт.). Но мы этим занимаемся, все равно вылечим.

— Также нередки генетические аномалии, хромосомные. Мужчина выглядит нормальным, у него все прекрасно в сексе, но из-за хромосомы, отвечающей за производство спермы в яичках, допустим, претерпевшей на этапе эмбрионального развития какую-то мутацию, у него будет отсутствовать функция производства сперматозоидов и воспроизведения рода. Лечением в таком случае может быть только ЭКО. Есть технологии, когда мы можем извлечь один или несколько сперматозоидов даже у таких тяжелых пациентов, чтобы получить потомство. По сути это частичное лечение, ведь саму проблему мы не устраняем, но помогаем пациенту обзавестись ребенком.


В лаборатории эмбриологии
В лаборатории эмбриологии

— Очень часто бывают проблемы гормонального характера из-за неправильного питания, вредных привычек, изменения образа жизни в негативную сторону. Много внимания во время лечения мы уделяем консультированию пациентов в плане коррекции привычек, образа жизни. Мы считаем, что 50% успеха в большинстве случаев лежит именно в этой плоскости. Помимо назначения препаратов, мы даем список рекомендаций, выполняя которые, можно улучшить спермограмму без лекарств и ускорить наступление беременности. Список включает в себя, естественно, рекомендации по питанию: какие продукты благоприятно влияют на сперматозоиды, какие — неблагоприятно. Очень много проблем из-за употребления никотина, злоупотребления алкоголем — причем определенных спиртных напитков, — малоподвижного образа жизни. Также даем рекомендации по специальным упражнениям для мышц тазового дна, по подвижности, спорту и т. д.

VOX: Вы сказали, что на мужскую репродуктивную функцию негативно влияет употребление определенных спиртных напитков. То есть какие-то можно, а какие-то попадают под категорический запрет?

— Самый вредный для мужчин продукт и, как ни парадоксально, самый любимый — это пиво. Его нужно полностью исключить. В солоде и хмеле есть фитоэстрогены — женские половые гормоны, которые вызывают ожирение по женскому типу, повышают женский гормон эстрадиол, подавляющий наш мужской тестостерон. Насчет остальных напитков — уже не так, в принципе, категорично. Там все зависит от дозы. Но, как выяснилось, у всех разная чувствительность к алкоголю, никотину. Есть алкоголики, которые злоупотребляют, и у них все равно есть маленькие дети — судя по всему, у таких людей низкая чувствительность. А, к примеру, кто-то из наших пациентов по рекомендациям врачей просто бросает пить и курить, и мы видим резкий взлет показателей. Значит, у пациента очень высокая чувствительность к этим компонентам. Тут не угадаешь, поэтому убеждаем максимально отказываться от вредных привычек.

— Возвращаясь к проблемам, вызывающим мужское бесплодие, надо сказать о варикоцеле. Варикоцеле — это варикозное расширение вен яичек. Каждый шестой мужчина имеет его. Но не у всех оно вызывает проблемы со спермой. Это заболевание нужно лечить только тогда, когда есть проблемы с зачатием, либо у пациента имеется болевой синдром, либо это четвертая, самая тяжелая степень. И таких операций мы делаем здесь больше двухсот в год, то есть это действительно одна из главных проблем, вызывающих бесплодие. Она устраняется эффективно, чаще всего лечение имеет эффект, и как результат — даже беременность в первые полгода. Тут действительно нужно очень грамотно подойти к выбору клиники и хирурга при таком типе операций, потому что они несут в себе ряд осложнений и рецидивов, то есть возврата болезни. Нужно сделать это настолько грамотно, чтобы пациент просто забыл про эту болезнь.

VOX: В общем насколько успешно лечение мужского бесплодия?

— В 70% случаев удается исправить ситуацию, если она не тяжелая. К тяжелой ситуации мы относим единичные сперматозоиды во всей спермограмме. Вы же знаете, что там должны быть десятки миллионов сперматозоидов. А бывает так, что несколько штук в осадке болтается — это очень тяжелый случай. Еще тяжелее, когда нет ни одного сперматозоида. Вот такие проблемы мы решаем хирургическим путем.


В лаборатории эмбриологии
В лаборатории эмбриологии

— В 70% случаев мы получаем улучшение качества эякулята, но, к сожалению, не во всех из этих 70% беременность наступает естественным путем. Но все-таки это сильно облегчает нам работу на вспомогательных репродуктивных технологиях (ВРТ) типа инсеминации или ЭКО.

... было доказано, что именно ежедневная и частая половая жизнь приводит к увеличению шансов возникновения беременности.

VOX: В течение какого времени должна наступить беременность у здоровой пары?

— Считается патологией, если беременность при регулярной половой жизни не наступает в течение 12 месяцев. Ставится диагноз «бесплодие», и начинается диагностика, обследование и лечение.

VOX: Как ускорить процесс наступления беременности?

— Допустим, один из самых частых вопросов, которые мне задают: «Нужно ли делать перерывы между половыми актами?». Считается, что два дня воздержания — и спермограмма становится лучше. На самом деле это строгий критерий для сдачи анализа. Но было доказано, что именно ежедневная и частая половая жизнь приводит к увеличению шансов возникновения беременности. Не нужно воздерживаться два–три дня. И особенно в период овуляции — два дня до и два дня после нее — можно даже несколько раз в день заниматься этим.

— Мужчинам надо помнить, что яички не любят перегрева. Не нужно носить тесные брюки, в более-менее теплое время года — двойное трико, кальсоны. Яички имеют температуру на два градуса ниже, чем тело, поэтому они висят в мошонке, а не находятся внутри тела. И даже посещение саун и парилок, злоупотребление этим приводит к ухудшению качества спермы. В том числе — принятие горячей ванны.

VOX: Говорят, что во избежание перегрева этой зоны мужчинам не рекомендуется ставить ноутбуки на колени, на живот. Это так?

— Абсолютно верно. Если пациент чувствует, что у него перегревается паховая зона, нужно сразу понимать, что наносится вред. Это не говорит о том, что один раз в полгода полчаса подержали ноутбук на коленях, и у вас там сразу все стало плохо, нет. Главное — не злоупотреблять.

VOX: Еще один слух: если много ездить на велосипеде, то это негативно скажется на мочеполовой системе.

— Это все мифы. У нас довольно «велосипедный» город, «велосипедная» страна. Мы общались с коллегами и сошлись во мнении, что за 7–10 лет был, может, один пациент-велосипедист, и то с другими проблемами. Мочеполовая система не страдает, она, скорее, получает только пользу. Даже чисто механически, представьте: постоянное движение, постоянное сокращение этих мышц — это влияет только в лучшую сторону.

VOX: Все-таки спорт оказывает благоприятное воздействие на репродуктивную систему?

— Спорт несет только позитив. Конечно, бывает, что тяжелоатлеты балуются стероидами — ни в коем случае этого нельзя делать перед планированием беременности. Гормональная терапия в спортивных целях приводит к резким ухудшениям, вплоть до полного отсутствия сперматозоидов. И бывает трудно повернуть ситуацию вспять.

VOX: В какую сумму в среднем обойдется безоперационное лечение бесплодия?

— Стоимость медикаментозного лечения обойдется пациенту в среднем в 50 тысяч тенге в месяц — эти деньги он потратит на лекарства, которые будет сам покупать в аптеке. К сожалению, лечение при этом всегда длительное: от трех до шести месяцев, потому что цикл развития сперматозоида от зарождения его в яичке и до выхода наружу занимает три месяца — 72 дня. Если мы видим эффективность через три–шесть месяцев, мы продолжаем лечение. Но если до года не наступает беременность даже на фоне улучшения показателей, мы говорим пациентам: «Стоп! Мы перестаем тратить ваши время и деньги; время идет, женское репродуктивное окно может закрыться. И, соответственно, давайте обсуждать вопрос о вспомогательных технологиях — ЭКО и т. д., чтобы не упустить момент».

VOX: Какой наиболее благоприятный возраст для зачатия?

— Для мужчин — от 18 до 35 лет. Но это только благоприятный, никто не исключает того, что мужчина может и в 70, и в 80, и даже в 90 лет стать отцом — сперматозоиды продолжают производиться. У женщины, к сожалению, все сложнее. С 35 до 40 лет начинает быстро закрываться репродуктивное окно. И мужской, и женский преклонный возраст влияет и на вынашивание ребенка, и на врожденные мутации, и на детские болезни.

VOX: Безнадежные случаи бывают? Когда не помогают ни лечение, ни оперативное вмешательство, ни вспомогательные технологии?

— Сейчас все меньше и меньше таких случаев. Если еще пять лет назад в 60–70% случаях во всем мире говорили: «Мы не знаем причину вашего бесплодия», — то сегодня эта цифра сократилась до 30%. То есть в 70% мы уже знаем, что это, и знаем, как это лечить. Безнадежные случаи бывают крайне редко — это 1–2%, когда вообще нет либо яйцеклеток, либо сперматозоидов. Но если есть хоть одна гамета у мужчины и одна гамета у женщины — это уже шанс. И мы его используем.


Орхидометр
Орхидометр

— В основном это бывает при тяжелых формах мужского бесплодия. Покажу наглядно. Это не бусы и не четки. Это орхидометр, инструмент для измерения объема яичек. В норме мужские яички вот такого размера — 25 кубических сантиметров. Все, что меньше 15 кубических сантиметров — это тот или иной уровень патологии. Ниже уровня 8 кубических сантиметров — мы, как правило, обнаруживаем у пациента полное отсутствие сперматозоидов. Мы сейчас внедрили микрохирургическую технологию, благодаря которой даже в таких яичках, размером в 1 кубический сантиметр, мы можем найти единичный сперматозоид и использовать его в программе ЭКО.

— Еще три года назад для Казахстана это было невозможным. Всем, у кого был такой диагноз, предлагали только донорство. Сейчас таких пациентов немало, в день в нашем центре мы встречаем и ведем, как минимум, двоих–троих. Сейчас у них появился шанс и возможность получить свое биологическое потомство. Для мира это, конечно, не сенсация, в мире эта технология существует около 10 лет, но для нас это прорыв.


Операция micro TESE
Операция micro TESE

— Операция называется micro TESE. Коротко расскажу о ее механизме. Яичко имеет примерно 800 км мелких канальцев. Они извитые, и в них созревают сперматозоиды. Смысл операции micro TESE — поиск иголки в стогу сена. То есть мы длительно под микроскопом изучаем один за другим канальцы и находим перспективные. Перспективные канальцы забираем, отдаем в лабораторию эмбриологии, если сперматозоид обнаруживают, то об этом нам поступает сигнал, тогда мы останавливаемся, ушиваем, и пациент уходит домой на следующий день. Эти сперматозоиды мы используем в программе ЭКО — внедряем их с помощью ICSI в яйцеклетку. ICSI — это более продвинутая технология, при которой сперматозоид принудительно вводится через оболочку яйцеклетки.

VOX: Что вы рекомендуете парам, у которых нет даже такого маленького шанса?

— Есть большой банк донорских гамет — и сперматозоидов, и яйцеклеток. Этот банк существует уже давно, «выбор» довольно неплохой. Любой человек, имеющий проблемы, может обратиться и выбрать из списка донора, который ему подойдет: по национальности, образованию, росту и даже — у казахов — по жузам. Конечно, без фотографии, но определенную информацию о доноре пациент будет знать.

Большая часть денег при ЭКО уходит на препараты для стимуляции женщин. В среднем экстракорпоральное оплодотворение будет стоить от 700 тысяч до 1 миллиона 300 тысяч тенге.

VOX: То есть все упирается в финансовые возможности пациентов?

— По большому счету, да. Донорские клетки — это недорогой материал. Причем донорскую сперму можно использовать путем инсеминации в полость матки, это стоит недорого — суммарно 85 тысяч тенге. А если требуется ЭКО, то это стоит дороже. Большая часть денег при ЭКО уходит на препараты для стимуляции женщин. В среднем экстракорпоральное оплодотворение будет стоить от 700 тысяч до 1 миллиона 300 тысяч тенге. Но вы знаете, что государство выделяет квоты на ЭКО, и оно делается бесплатно. В том числе, в нашем центре порядка трехсот ЭКО бесплодным парам оплачивает государство.

К слову, в Америке ЭКО стоит в среднем от 30 до 120 тысяч долларов.

VOX: Уступает ли наша репродуктивная медицина российской, зарубежной?

— Статистика правдива и открыта: в нашей клинике средняя эффективность ЭКО за прошлый год была близка к 50%. Это очень высокая цифра, учитывая, что, допустим, в Европе такие же показатели. И все методы, которые используются в мировой репродуктивной медицине, в нашем центре, к счастью, уже освоены.


Комната для сбора эякулята
Комната для сбора эякулята

Окончив рассказ, Чингиз Нугманов выполняет свое обещание: проводит своеобразную экскурсию по Институту репродуктивной медицины. Видимо, как лечение пациентов начинается со сдачи анализа — спермограммы, так и нам первым делом продемонстрировали комнату для сбора анализа.


Иван Заставский
Иван Заставский

Вторым пунктом нашего знакомства стало криохранилище — попросту говоря, банк спермы и яйцеклеток. Если говорить научным языком, криохранилище — помещение, в котором хранится биоматериал в жидком азоте. Температура в хранилище достаточно низкая. В криохранилище мы познакомились с врачом-эмбрилогом Иваном Заставским. Он показал нам свои владения, коротко рассказывая о процессе заморозки и хранения биоматериалов.


Криохранилище
Криохранилище

— Здесь находится биоматериал — сперма. Внутри дюаров специальный пенал, в который кладутся заранее замороженные соломинки со спермой. Естественно, каждый пенал маркирован штрихкодом. Ошибка тут исключена.

VOX: Сколько может храниться материал?

— Вечность.

На обратном пути из криохранилища Чингиз Аскарович со смехом сообщает, что у них есть почетные доноры спермы. Донором стать не так-то просто: все претенденты сдают массу анализов на инфекционные заболевания, гепатит, сифилис, ВИЧ. Если хоть в одном из пунктов будет провал, мужчина не допускается к донорству. К слову, компенсация за одну порцию спермы — 15 тысяч тенге.

За разговорами подошли к сердцу Института — лаборатории вспомогательных репродуктивных технологий. Именно здесь под пристальными взглядами специалистов с помощью врачей зарождаются новые жизни.

Нас тщательно подготовили перед входом в лабораторию эмбриологии: стерильный халат, шапочка, маска, специальный аппарат натягивает бахилы.


Нуржан Джусубалиев
Нуржан Джусубалиев

Множество микроскопов, проводов, непонятной техники… Нас встретил заведующий лабораторией ВРТ Нуржан Джусубалиев.

— Сердце центра ЭКО — лаборатория эмбриологии. Здесь проводится экстракорпоральное оплодотворение. Есть два метода оплодотворения. Первый, IVF (ЭКО — прим. авт.) — это более естественный способ оплодотворения, когда яйцеклетки помещаются в среду, где плавают активные сперматозоиды. Второй метод, ICSI, чаще всего используемый при мужском бесплодии — когда сперматозоид в яйцеклетку приходится внедрять искусственным способом.


Процедура ICSI
Процедура ICSI

Находясь в лаборатории, нам удалось увидеть, как происходит процедура ICSI — Intra Cytoplasmic Sperm Injection (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку — прим. ред.). Монотонный и рутинный для врачей процесс вызывает у нас волнительный восторг: мы стали свидетелями зарождения новой жизни.

Тем временем Нуржан Джусубалиев продолжает свой рассказ:

— Эмбрионы постоянно находятся в специальных инкубаторах. Это приборы, которые поддерживают температуру, влажность, определенный pH, специальные среды. Эмбрионы растут в них до пятого дня, мы наблюдаем, как они растут, как дробятся, оцениваем качество. И потом в соответствии с этими оценками делаем прогноз, какой эмбрион лучше, а какой хуже. Лучший мы используем для того, чтобы перенести его в тело женщины. Сейчас у нас такая стратегия: на перенос используется не больше двух эмбрионов, потому что наша цель — не получить беременность любым способом, а все-таки получить здоровое потомство. Ведь, как правило, многоплодная беременность со временем приводит к различным осложнениям.


Esco Miri® Time Lapse Incubator
Esco Miri® Time Lapse Incubator

— Для того чтобы выбрать один лучший эмбрион, у нас есть специализированный прибор Esco Miri® Time Lapse Incubator. Этот инкубатор позволяет фотографировать эмбрионы с интервалом от 5 до 25 минут, не вынимая их из аппарата. Соответственно, серия этих фотографий складывается, и получается такой небольшой фильм.

— Также сейчас у нас есть новое направление — криоконсервация овариальной ткани. Что это такое? Как правило, такая процедура проводится пациенткам, которым предстоит химиотерапия в связи с онкозаболеванием, чтобы сохранить фертильность. У нас используется заморозка овариальной ткани. Хирургически берутся яичники, специальным образом обрабатываются и замораживаются, чтобы в последующем, когда женщина выздоровеет, и наступит период ремиссии, она не была бесплодной. Овариальная ткань будет разморожена, пересажена ей, и пациентка сможет дальше иметь здоровое потомство.


Слушая врачей, с упоением рассказывающих о любимом деле, мы поражались, какими огромными шагами вперед движется медицина. Благодаря их рассказам даже страшное слово «бесплодие» показалось каким-то безобидным и несерьезным, и в голове зацепилась мысль: бесплодия уже не бывает. По крайней мере, хочется думать, что это так.

Поделись
Найля Жумашева
КОММЕНТАРИИ ()
Осталось символов: 1000